Recensement Newfie

Recensement de citoyens pour les régions rurales de Terre-Neuve

Nom de famille: ________________ Prénom: Billy-Bob (_) Billy-Joe (_) Billy-Ray (_) Billy-Sue (_) Billy-Mae (_) Billy-Jack (_) Billy-Jefferson (_) (cochez la boîte appropriée)

Age: ____ Sexe: H (_) F (_) Sais pas (_)

Grandeur de chaussures: Gauche ____ Droit ____

Occupation: Fermier (_) Méchanicien (_) Mécanicien de ferme (_) Sans emploi (_)

Nom de l'épouse: __________________________

Lien avec l'épouse: Soeur (_) Tante (_) Cousine (_) Mère (_) Nièce (_) Chèvre (_) Poule (_)

Nombre d'enfants à la maison: ___ Nombre qui sont de vous: ___

Nom de la mère: _______________________ Nom du père: _______________________ Si incertain: laisser en blanc.

Niveau de scolarité: 1ère, 2ème, 3ème, 4ème année (Faire un cercle autour du plus haut niveau atteint)

Êtes-vous propriétaire(_) ou locataire(_) de votre maison mobile? (Cochez la case appropriée)

Nombre total de véhicules que vous possédez ___ Nombre de véhicules qui fonctionnent___ Nombre de véhicules devant la maison___  Nombre de véhicules dans la cour arrière___  Nombre de véhicules sur des blocs de ciment___

Où gardez-vous vos armes à feu?: ____ camion ____ chambre ____ salle de bain ____ cuisine ____ remise autres___ spécifiez:__________________   _________________  _______________ (autre espace disponible au verso)

Marque et modèle de votre camion?: __________________________ Année: 194_

Évaluation psychosociale: Nombre de fois que vous avez vu un UFO ___ Que vous avez vu Elvis ___ Que vous avez vu Elvis dans un UFO ___

Fréquence des bains: 1 fois semaine (_)1 fois par mois (_)Non applicable (_)

Couleur des dents:: Jaunes (_) Jaunes et brunes (_)Brunes (_)Noires (_) Pas de dents(_)

À quelle distance êtes-vous d'une route pavée? 1 km (_)2 km (_) 10 km (_) Sais pas (_)

Note: Si vous ne savez pas lire, le gouvernement vous offre un service d'assistance gratuitement afin de vous aider à compléter ce formulaire. Veuillez-écrire à l'adresse qui figure sur l'enveloppe.